Tratamiento inicial

Agudamente después del traumatismo, la observación está justificada ya que la mayoría de los casos cesan espontáneamente.

Antibióticos profilácticos: controvertidos. No hubo diferencias en la incidencia o morbilidad de meningitis entre pacientes tratados y no tratados. Además, el riesgo de seleccionar cepas resistentes parece real y, por lo tanto, generalmente se evita.

Vacuna antineumocócica: recomendada para la mayoría de los pacientes ≥ 2 años de edad.

Para fugas postraumáticas o postoperatorias persistentes

Tratamiento no quirúrgico

1. Medidas para reducir la PIC:
   1. Reposo en cama: aunque la decúbito puede mejorar los síntomas, no hay ningún otro beneficio del reposo en cama.
   2. Evitar el esfuerzo (ablandadores de heces) y evitar sonarse la nariz.
   3. Acetazolamida (250 mg VO QID) para reducir la producción de LCR.
   4. Restricción moderada de líquidos. Usar con precaución después de la resección de adenoma transesfenoidal por posible DI: 1500 ml/día en adultos, 75% de mantenimiento/día en pediátricos.
2. Si la fuga persiste (precaución: primera hidrocefalia obstructiva R/O con TC o RM)
   1. LP: q d a BID (presión más baja a la atmosférica o hasta H/A) o
   2. Drenaje lumbar continuo (CLD): a través de catéter percutáneo. Dos (de muchas) opciones de manejo:
      1. Mantenga el HOB elevado de 10 a 15 ° y coloque la cámara de goteo a la altura del hombro (baje la cámara si la fuga persiste) y déjela abierta para drenar (usa presión para regular el drenaje; puede ser peligroso, por ejemplo, si la bolsa de drenaje cae al piso).
      2. Deje drenar de 15 a 20 cc, luego sujete el tubo. Repetir q 1 hora.
   3. La EPC puede requerir monitorización en la UCI. Si el paciente se deteriora con el drenaje colocado: detener inmediatamente el drenaje, colocar al paciente en la cama (o en un ligero Trendelenburg), iniciar con O2 al 100%, obtener una tomografía computarizada o una radiografía de cráneo con mesa cruzada junto a la cama (al neumoencéfalo a tensión R / O debido a la inhalación de aire).
3. Tratamiento quirúrgico en casos persistentes.

Tratamiento quirúrgico

Si no se identifica el sitio de la fuga antes del intento de tratamiento quirúrgico, el 30% desarrolla una fuga recurrente después de la operación, y entre el 5 y el 15% de ellos desarrolla meningitis antes de que se detenga la fuga.

Indicaciones para la intervención quirúrgica

1. Fuga traumática de líquido cefalorraquídeo que persiste > 2 semanas a pesar de las medidas no quirúrgicas.
2. Fugas espontáneas y de aparición tardía tras traumatismo o cirugía: suelen requerir cirugía por la alta incidencia de recurrencia.
3. Fugas complicadas por meningitis recurrente.

Filtraciones a través de placas cribiformes/techo etmoidal

Abordaje extradural: Generalmente preferido por los cirujanos otorrinolaringólogos. Si se realiza una craneotomía frontal, se debe utilizar un abordaje intradural, ya que pueden surgir problemas en la disección de la duramadre del piso de la fosa frontal, en la que la duramadre casi siempre se desgarra y luego es difícil saber si un desgarro identificado es la causa de la fuga o si es iatrogénico. El tinte de fluoresceína mezclado con LCR inyectado por vía intratecal puede ayudar a demostrar la fuga intraoperatoria.

PRECAUCIÓN: debe diluirse con líquido cefalorraquídeo para reducir el riesgo de convulsiones.

Abordaje intradural: Por lo general, el procedimiento de elección. Si el sitio de la fístula no está identificado en el preoperatorio, use un colgajo óseo bifrontal.

Técnicas generales de abordaje intradural: Cerrar defectos óseos con grasa, músculo, cartílago o hueso. Defecto dural cerrado con fascia lata, fascia del músculo temporal o pericráneo. Se puede usar pegamento de fibrina para ayudar a mantener el tejido en su lugar. Si la fuga no se identifica antes y dentro de la operación, empaque las placas cribiformes y el seno esfenoidal (incida la duramadre sobre la silla del tubérculo, perfore el hueso para llegar al seno esfenoidal, elimine la mucosa o empaquétela inferiormente, empaque con grasa).