Trastorno clínico derivado del exceso crónico de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales (excepto en el S. de Cushing de origen yatrogénico) cualquiera sea su causa.

Etiología

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Manifestaciones clinicas

  1. Por exceso de glucocorticoides
    1. Morfotipo Cushing: obesidad troncular (de tipo centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS) con ganancia de peso, cara de ‘’luna llena’’ (por hipertrofia de la bola de Bichat), ‘’giba de búfalo’’ (acumulación de grasa en el área cervical), desaparición o borramiento de las fosas supraclaviculares (por formación de almohadillas grasas).
    2. Atrofia cutánea, eritema facial, fragilidad capilar (telangiectasias y púrpuras), estrías rojo-vinosas >1cm (principalmente en abdomen), acné, edema de miembros inferiores, miopatía proximal, dolor óseo.
    3. HTA, cólicos nefríticos, alteraciones psicológicas (fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, falta de concentración y memoria), detención del crecimiento en niños.
    4. Analítica: intolerancia a hidratos de carbono (DM en 20%), hipocalcemia (disminuye la absorción intestinal y reabsorción tubular de calcio) con consecuente osteoporosis e hiperparatiroidismo secundario, litiasis renal, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia y linfopenia (mayor predisposición a infecciones), hiperlipidemia.
  2. Por efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides (orientan a Cushing ectópico)
    1. Hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica.
  3. Por exceso de andrógenos:
    1. En la mujer: alteraciones menstruales, hirsutismo (orienta a carcinoma suprarrenal), infertilidad.
    2. En el varón: atrofia testicular (por la alteración en la secreción de FSH y LH), disminución de la libido y potencia sexual.
  4. Por exceso de ACTH.
    1. Hiperpigmentación (5%).

Diagnostico

  1. Sospecha clínica.

  2. Confirmar hipercortisolismo con al menos dos pruebas de laboratorio positivas.

    1. Cortisol libre en orina de 24hs (cortisoluria) >3 veces el valor normal (VN: 4- 40mcg/24hs) → evalúa el exceso de producción de cortisol.
    2. Cortisol en saliva >0,18 mcg/dl determinados a las 23hs → evalúa la abolición del ritmo circadiano.
    3. Test de Nuget: el paciente toma 1mg de dexametasona a las 23hs y a las 8- 9am del día siguiente se extrae sangre para cortisol >1,8 mcg/dl → evalúa la ausencia de inhibición de su secreción con dosis bajas de glucocorticoides.
      1. Si son + no confirman, pero si son - descartan

  3. Determinar niveles de ACTH plasmática:

    1. ACTH ≥10 pg/ml → Sd. De Cushing ACTH-dependiente.
    2. ACTH <10 pg/ml → Sd. De Cushing ACTH-independiente.

  4. Si sospechamos Sd. De Cushing ACTH-dependiente:

    1. Test de Liddle: el paciente toma 8mg de dexametasona a las 23hs y a las 8-9am del día siguiente se extrae sangre para cortisol. Si este desciende 50%, tendremos alta sospecha de adenoma hipofisario. Si no suprime, orienta a etiología ectópica.
    2. RMN selar: recodar que tiene baja sensibilidad (puede ser normal en el 50% de los Cushing hipofisarios) ya que 90% son microadenomas de los cuales la mitad son <5mm.
    3. Cateterismo de senos petrosos inferiores: se realiza cuando tenemos alta sospecha de Cushing hipofisario pero la RMN es negativa. Se estimula la secreción de ACTH con desmopresina (para dar mayor sensibilidad a la prueba) y se miden los niveles de ACTH de los senos petrosos y de la periferia. La existencia de un gradiente entre estos >3 indica origen hipofisario. La falta de este gradiente hace sospechar un Cushing ectópico.
    4. TAC de tórax: para detectar tumores ectópicos.

  5. Si sospechamos Sd. De Cushing ACTH-independiente:

    1. TAC adrenal.

    Tratamiento

    Cirugía:

    Radioterapia: utilizada en enfermedad de Cushing cuando la cirugía no ha sido curativa o en pacientes no operables.

    Tratamiento médico: indicado en casos graves antes de la cirugía, así como tras la persistencia de la enfermedad después de la cirugía hasta que haga efecto la radioterapia. Se utilizan: