Tipos de derivaciones

1. Derivación ventriculoperitoneal (VP):
   1. Derivación más utilizada en la era moderna.
   2. El ventrículo lateral es la localización proximal habitual.
   3. Presión intraperitoneal: normal es cercana a la atmosférica.
2. Derivación ventrículo-auricular ("derivación vascular"):
   1. Deriva los ventrículos a través de la vena yugular hasta la vena cava superior; la llamada derivación "ventrículo-auricular" porque deriva los ventrículos cerebrales hacia el sistema vascular con la punta del catéter en la región de la aurícula cardíaca derecha.
   2. Tratamiento de elección cuando hay anomalías abdominales (cirugía abdominal extensa, peritonitis, obesidad mórbida, en prematuros que han tenido ECN y pueden no tolerar la derivación VP...).
   3. Una longitud más corta del tubo da como resultado una presión distal más baja y un menor efecto de sifón que la derivación VP; sin embargo, las presiones pulsátiles pueden alterar la hidrodinámica del LCR.
3. Derivación de Torkildsen:
   1. Deriva el ventrículo al espacio cisternal.
   2. Rara vez se usa.
   3. Es eficaz solo en el HC obstructivo adquirido, ya que los pacientes con HCP congénito con frecuencia no desarrollan vías normales de LCR subaracnoideo.
4. Miscelánea: varias proyecciones distales utilizadas históricamente o en pacientes que han tenido problemas significativos con las ubicaciones de derivación tradicionales (p. ej., peritonitis con derivación VP, SBE con derivaciones vasculares):
   1. Espacio pleural (derivación ventriculopleural): no es una primera opción, pero es una alternativa viable si el peritoneo no está disponible. Para evitar que el hidrotórax sintomático requiera la reubicación del extremo distal, se recomienda solo para pacientes > 7 años de edad (aunque algunos creen que estos pueden colocarse como a los 2 años de edad, y que el hidrotórax es principalmente un signo de infección independientemente de la edad). La presión en el espacio pleural es menor que la atmosférica.
   2. Vesícula biliar.
   3. Uréter o vejiga: puede causar desequilibrios electrolíticos debido a pérdidas a través de la orina.
5. Derivación lumboperitoneal (LP):
   1. Solo para comunicar HCP: útil en situaciones con ventrículos pequeños (p. ej., pseudotumor cerebral) o fístula de LCR.
   2. Mayores de 2 años, se prefiere la inserción percutánea con aguja Tuohy.
6. Quiste o derivación subdural: desde el quiste aracnoideo o la cavidad del higroma subdural, generalmente hasta el peritoneo.

Desventajas/complicaciones de varias derivaciones

Complicaciones que pueden ocurrir con cualquier derivación

1. Obstrucción: la causa más común de mal funcionamiento de la derivación:
   1. Proximal: catéter ventricular (el sitio más común).
   2. Mecanismo de la válvula.
   3. Distal: incidencia reportada del 12-34%. Ocurre en el catéter peritoneal en la derivación VP, en el catéter auricular en la derivación VA
2. Desconexión en un cruce, o rotura en cualquier punto.
3. Infección: puede producir obstrucción.
4. Erosión del hardware a través de la piel, generalmente solo en pacientes debilitados (especialmente prematuros con cabezas agrandadas y cuero cabelludo delgado debido a la HCP crónica, que yacen a un lado de la cabeza debido al cráneo alargado). También puede indicar alergia a la silicona.
5. Convulsiones (solo derivaciones ventriculares): existe ≈ riesgo de convulsiones en el primer año después de la colocación de una derivación, que desciende al ≈ 1,1% después del 3er año (Nota: esto no significa que la derivación haya sido la causa de todas estas convulsiones). El riesgo de convulsiones es cuestionablemente mayor con los catéteres frontales que con el parieto-occipital.
6. Actúan como conducto para las metástasis extraneurales de ciertos tumores (por ejemplo, meduloblastoma). Es probable que se trate de un riesgo relativamente bajo.
7. Alergia a la silicona: Rara (si es que se produce). Puede parecerse a una infección por derivación con ruptura de la piel y granulomas fungáticos. El líquido cefalorraquídeo es inicialmente estéril, pero pueden producirse infecciones posteriores. Puede requerir la fabricación de un dispositivo personalizado sin silicona (por ejemplo, poliuretano).

Desventajas/complicaciones de la derivación VP

1. Hernia inguinal: incidencia = 17% (se insertan muchas derivaciones mientras el proceso vaginal es permeable).
2. Necesidad de alargar el catéter con crecimiento: puede evitarse mediante el uso de un catéter peritoneal largo.
3. Obstrucción del catéter peritoneal:
   1. Puede ser más probable con aberturas de hendidura distales ("válvulas de hendidura") debido a la oclusión por epiplón o por atrapar restos del sistema de derivación.
   2. Por quiste peritoneal (o pseudoquiste): generalmente asociado con infección, también puede deberse a la reacción al talco de los guantes quirúrgicos (el epiplón tiende a "tapiar" un nido de irritación). En raras ocasiones, puede ser necesario diferenciar una muestra de líquido cefalorraquídeo de una colección de orina en pacientes con vejigas hiperdistendidas que se han roto (p. ej., secundarias a vejiga neurógena). El líquido puede aspirarse por vía percutánea y analizarse para detectar el BUN y la creatinina (que deben estar ausentes en el LCR).
   3. Adherencias peritoneales graves: reducir el área de superficie para la reabsorción del LCR.
   4. Mala posición de la punta del catéter:
      1. En el momento de la cirugía: p. ej., en la grasa preperitoneal.
      2. El tubo puede salirse de la cavidad peritoneal con el crecimiento.