La enseñanza clásica ha sido que los cambios en el tejido cerebral (por ejemplo, causados por masas o aumento de la presión intracraneal) a través de aberturas rígidas en el cráneo (hernia) comprimen otras estructuras del SNC produciendo los síntomas observados.

En realidad, puede ser que la hernia sea un epifenómeno que ocurre tarde en el proceso y no sea realmente la causa de las observaciones. Sin embargo, los modelos de hernia todavía sirven como modelos útiles.

Los cinco síndromes de hernia más comunes son:

• Hernia supratentorial.
  • Hernia central (transtentorial).
  • Hernia uncal.
• Hernia cingulada: hernia cingulada de circunvolución debajo de Falx (también conocida como hernia subfalcina). Por lo general, es asintomático, a menos que la ACA se retuerza y ocluya causando un infarto bifrontal. Por lo general, advierte de una hernia transtentorial inminente.
• Hernia infratentorial:
  • Cerebelosa ascendente.
  • Hernia amigdalar.

Coma de masa supratentorial

La hernia central y la hernia uncal causan cada una forma diferente de deterioro rostral-caudal. La hernia central produce un fallo secuencial del diencéfalo, el mesencéfalo, la protuberancia y la médula. Los signos "clásicos" de aumento de la PIC (HTA, bradicardia, alteración del patrón respiratorio) que suelen observarse en las lesiones de la fosa p pueden estar ausentes en las masas supratentoriales de desarrollo lento. La distinción entre hernia central y unal es difícil cuando la disfunción alcanza el nivel del mesencéfalo o por debajo. La predicción de la localización de la lesión en función del síndrome de hernia no es fiable.

Características clínicas diferenciadoras de la hernia uncal de la central

• La disminución de la conciencia ocurre temprano en la hernia central, tarde en la uncal.
• El síndrome de hernia uncal rara vez da lugar a posturas decorticadas.

Diagnóstico diferencial de las etiologías supratentoriales

1. Vascular: accidente cerebrovascular, hemorragia intracerebral, HSA.
2. Inflamatorios: absceso cerebral, empiema subdural, encefalitis por herpes simple.
3. Neoplásico: primario o metastásico.
4. Traumáticas: hematoma epidural o subdural, fractura de cráneo deprimida.

Coma de masa infratentorial

Nota: es fundamental identificar a los pacientes con lesiones primarias de fosa posterior (Tabla 18.4) ya que pueden requerir intervención quirúrgica de emergencia.

Etiologías de las masas infratentoriales