La presión intracraneal (PIC) se discute en esta sección sobre traumatismos debido a la estrecha relación entre la PIC elevada y el daño cerebral por traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, los factores implicados en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTA-CI) también pueden pertenecer (con modificaciones) a tumores cerebrales, trombosis del seno dural, etc.

Presión de perfusión cerebral (PPC) y autorregulación cerebral

La lesión cerebral secundaria (es decir, después del traumatismo inicial) es atribuible en parte a la isquemia cerebral. El parámetro crítico para la función cerebral y la supervivencia no es en realidad la PIC, sino que es el flujo sanguíneo cerebral adecuado (CBF) para satisfacer las demandas de CMRO2 (Tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno). El CBF es difícil de cuantificar, y solo se puede medir de forma continua a pie de cama con equipo especializado y dificultad. Sin embargo, el CBF depende de la presión de perfusión cerebral (CPP), que está relacionada con la PIC (que se mide más fácilmente) como se muestra en la ecuacion.

*nota: la presión real de interés es la presión carotídea media (MCP) que puede aproximarse como la MAP con el transductor puesto a cero ≈ a nivel del foramen de Monro.

A medida que la PIC se eleva, la PPC se reduce en cualquier PAM dado. La PPC adulta normal es > de 50 mm Hg. La autorregulación cerebral es un mecanismo por el cual, en un amplio rango, los grandes cambios en la PA sistémica producen solo pequeños cambios en el CBF. Debido a la autorregulación, la CPP tendría que caer por debajo de 40 en un cerebro normal antes de que el CBF se viera afectado.

En el paciente con traumatismo craneoencefálico, las recomendaciones anteriores eran mantener la PPC ≥ 70 mm Hg (debido al aumento de la resistencia vascular cerebral) y la PIC < 20 mm Hg. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que la PIC elevada (≥ 22 mm Hg) puede ser más perjudicial que los cambios en la PPC (siempre que la PPC sea > 60-70 mm Hg)(los niveles más altos de PPC no protegieron contra elevaciones significativas de la PIC).

Principios del PIC

Las siguientes son aproximaciones para ayudar a simplificar la comprensión de la PIC (estos son solo modelos y, como tales, no son del todo precisos):

1. Constituyentes intracraneales normales (y volúmenes aproximados):
   1. Parénquima cerebral (que también contiene líquido extracelular): 1400 ml.
   2. Volumen sanguíneo cerebral (CBV): 150 ml.
   3. Líquido cefalorraquídeo (LCR): 150 ml.
2. Estos volúmenes están contenidos en un recipiente inelástico y completamente cerrado (el cráneo).
3. La presión se distribuye uniformemente por toda la cavidad intracraneal (en realidad, existen gradientes de presión).
4. La doctrina modificada de Monro-Kellie establece que la suma de los volúmenes intracraneales (CBV, cerebro, LCR y otros constituyentes (p. ej., tumor, hematoma...)) es constante, y que un aumento en cualquiera de ellos debe compensarse con una disminución igual en otro. Si la presión de un componente intracraneal aumenta (como cuando ese componente aumenta de volumen), hace que aumente la presión dentro del cráneo (PIC). Este aumento de la PIC actuará para forzar a uno o más de los otros componentes a salir a través del foramen magnum (FM) (la única abertura efectiva verdadera en el cráneo intacto) o a través de un defecto de craniectomía (después de la cirugía de craniectomía descompresiva) hasta que se establezca un nuevo equilibrio de PIC. El eje craneoespinal puede amortiguar pequeños aumentos de volumen sin cambios o solo con un ligero aumento de la PIC. Si la expansión continúa, entonces el nuevo equilibrio estará en un PIC más alto. El resultado:
   1. A presiones ligeramente superiores a las normales, si no hay obstrucción al flujo de LCR (hidrocefalia obstructiva), el LCR puede desplazarse de los ventrículos y los espacios subaracnoideos y salir del compartimento intracraneal a través de la FM.
   2. La sangre intravenosa también puede desplazarse a través de los agujeros yugulares a través de los IJVs
   3. A medida que la PIC continúa aumentando por encima de la presión arterial intracraneal, la sangre arterial (parte del CBV) se desplaza y se ve afectada la entrada posterior de la sangre arterial en el cráneo. Cuando la PIC alcanza la presión arterial media, la sangre arterial no podrá entrar en el cráneo a través de la FM, lo que producirá el cese completo del flujo sanguíneo al cerebro, con el consiguiente infarto masivo.
   4. El aumento del edema cerebral o una masa en expansión (por ejemplo, hematoma) puede empujar el parénquima cerebral hacia abajo hacia el foramen magnum (hernia cerebral), aunque el tejido cerebral no puede salir del cráneo.

PIC normal