Ulceración, infección y/o gangrena del pie, debida a un traumatismo menor repetido o persistente (uso de calzado inapropiado, caminar descalzo, carga inadecuada sobre un pie deformado) en presencia de un pie insensible por neuropatía periférica asociada a diferentes grados de enfermedad arterial periférica.

El 25% de los diabéticos presentarán ulceras en sus pies (con mayor frecuencia entre los 45-65 años de edad). El 35% de los pacientes con úlcera suelen evolucionar a lesiones complejas, y a su vez, el 45% de las mismas desarrollarán gangrena (requerirá amputación).

ETIOLOGÍA

Neuropática (40-50%), neuro-isquémica (45-65%) e isquémica (5-15%).

EVALUACIÓN

• PIEL Y FANERAS: color, edema, temperatura, maceración interdigital, fisuras, bullas, hiperqueratosis, úlceras, aspecto de las uñas (engrosadas, amarillentas, largas o mal cortadas, encarnadas) y patologías ungueales (onicomicosis, onicogrifosis, trastornos tróficos).

• ALTERACIONES ORTOPÉDICAS: dedos en garra, dedos en martillo, prominencias óseas, hallux valgus, hallux rigidus. Es útil realizar una rx. del pie de frente y oblicua para evaluar la presencia de deformidades óseas o cuerpo extraño.

• Exploración de la NEUROPATÍA:

  • Anamnesis: presencia de calambres, parestesias, disestesias, dolor urente, hipoestesia, anestesia.

  • Examen: disminución del trofismo, elasticidad y/o humedad de la piel, hipotrofia muscular, disminución de la movilidad articular, hiperqueratosis, pruebas para medir la disminución de la sensibilidad:

    • Monofilamento de Semmes-Weinstein: aplica una presión constante de 10g que permite evaluar la sensibilidad táctil y vibratoria. La exploración se realiza en 4 puntos plantares de cada pie y por cada una de estas localizaciones se puntuará 1 o 0 según el paciente sea o no sensible. Un paciente se considerará sensible solo cuando la puntuación total obtenida sea 8/8.
    • Diapasón de 128 Hz: permite evaluar la sensibilidad palestesica. Se aplica perpendicularmente sobre dorso del hallux o en los maléolos con una presión constante y se repite alternando con al menos una aplicación ‘’fingida’’ en la que el diapasón no vibra.
    • Reflejo Aquileo: su negatividad o asimetría indica alteración en la sensibilidad propioceptiva.
    • Pincha-toca y copo de algodón: sobre dorso del pie para evaluar la sensibilidad táctil. También se puede tocar con el dedo índice durante 1-2 segundos los pulpejos de los dedos del pie del paciente.

    La ausencia de la percepción del filamento con alguno de los otros test sensitivos alterado hace diagnóstica la pérdida de sensaciones protectoras.

• Exploración VASCULAR:

  • Anamnesis: claudicación intermitente y sitio de la misma (dolor en muslo, nalga, pantorrilla, tobillo), dolor en reposo, antecedentes de territorios vasculares afectados (carótidas, coronarias).
  • Examen: palidez o eritrocianosis del pie, blanqueo del pie en elevación, temperatura, ausencia de vellosidades, soplo femoral, ubicación de las úlceras (talón, borde lateral y punta de los dedos).
    • Palpación de los pulsos periféricos: disminución o ausencia de los pulsos pedio y tibial posterior.
    • Índice tobillo-brazo.
    • Eco Doppler arterial de miembros inferiores.
    • Arteriografía.

• Exploración INFECTOLÓGICA:

  • Anamnesis: antecedentes de infecciones previas, causa y tiempo de evolución de las mismas, tratamientos anteriores.
  • Examen: úlceras con signos de infección (edema, rubor, aumento de la temperatura local, fetidez), micosis de piel y faneras, necrosis (seca o húmeda), crepitación de partes blandas, exudados copiosos, compromiso sistémico.
    • Laboratorio: aumento de velocidad de eritrosedimentación y aumento de proteína C reactiva.
    • Cultivo (biopsia bacteriológica punch 4mm) para posteriormente guiar a terapia antibiótica. Los gérmenes más comunes son aerobios gram + (S. Aureus, S. meticilino resistente, Strepto. beta hemolítico del grupo A y B), aerobios gram – (E. Coli, proteus, clostridium) y anaerobios en pacientes con gangrena.
    • RM de pie: para descartar osteomielitis.
    • Ecografía de partes blandas: para detectas abscesos, celulitis.

CLASIFICACIÓN DE MEGGIT-WAGNER

PREVENCIÓN

1. Examen del pie en la visita inicial.

2. Identificación del paciente con pie de riesgo* y examen de su pie cada tantos meses indique la estratificación del IWGDF:

   *Paciente de alto riesgo: >60 años con varios años de evolución de su diabetes, niveles elevados de HbA1c, fumadores/bebedores, mala higiene, deformidades en los pies, pacientes con nefropatía, insensibilidad a la prueba del monofilamento, ausencia de pulso pedio, antecedentes de úlceras previas o amputaciones previas, etc.

1. Educación: autoexamen diario de los pies, revisar siempre entre los dedos, cómo lavar (con jabón neutro), secar (siempre la zona interdigital) e hidratar (en caso de piel seca o hiperqueratosis) los pies, corte adecuado de uñas, importancia de no caminar descalzo, cambio diario de calcetines, revisar el interior del calzado antes de usarlo (comprobar costuras y dobleces que puedan irritar la piel).
2. Calzado adecuado: cómodo, de punta redonda, medias de algodón sin elástico.