<aside> <img src="/icons/brain_purple.svg" alt="/icons/brain_purple.svg" width="40px" /> Ley de determinación uniforme de la defunción, 1980 (cita textual):

"Un individuo que ha sufrido:

  1. Cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias, o
  2. El cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico, está muerto.

La determinación de la muerte debe hacerse con estándares médicos aceptados".

</aside>

Criterios de muerte encefálica

Cuando la causa de la muerte no sea por causas naturales, se contactará con el médico forense (dependiendo de la autoridad de su jurisdicción) según la política del hospital.

Punto clave: Los criterios que se muestran a continuación pueden utilizarse para determinar la ausencia clínica de la función cerebral y del tronco encefálico. Luego, para asegurarse de que el cese total de la función cerebral es irreversible, el médico debe tener en cuenta la causa de la ausencia y excluir las condiciones que pueden imitar la apariencia clínica de la muerte cerebral. Esto puede requerir pruebas confirmatorias auxiliares y observación durante un período de tiempo.

Períodos de espera: No hay evidencia suficiente para respaldar un período de observación específico para asegurar que el cese de la función neurológica es irreversible. Esto requiere que la determinación de la muerte encefálica tenga en cuenta toda la información y circunstancias disponibles.

Establecer la causa del cese de la actividad cerebral

La causa del cese de la actividad cerebral (CBA, por sus siglas en inglés) generalmente se puede determinar mediante una combinación de antecedentes, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.

Criterios clínicos

Recomendaciones:

  1. Ausencia de reflejos del tronco encefálico:
    1. Examen ocular:
      1. Pupilas fijas: No responde a la luz brillante (precaución después de la reanimación: ver más abajo). El tamaño de las pupilas no es importante, suelen estar en posición media (4-6 mm) pero pueden variar a dilatadas (≈ 9 mm). Las pupilas dilatadas pueden ser compatibles con la muerte encefálica porque las vías simpáticas cervicales pueden permanecer intactas.
      2. Ausencia de reflejos corneales (reflejo corneal: cierre del ojo a la estimulación corneal, no escleral).
      3. Ausencia de reflejo oculocefálico de "ojos de muñeca", contraindicado si la columna vertebral C no está despejada.
      4. Ausencia de reflejo oculovestibular (calórico en agua fría): instilar 60-100 ml de agua helada en un oído (✖ no hacer si la membrana timpánica está perforada) con HOB a 30°. Se excluye la muerte encefálica si se produce algún movimiento ocular. Espere al menos 1 minuto para obtener una respuesta y ≥ 5 minutos antes de probar el lado opuesto (para evitar la cancelación de la respuesta opuesta).
    2. Ausencia de reflejo orofaríngeo (nausea) a la estimulación de la faringe posterior.
    3. Ausencia de respuesta de tos a la succión bronquial.
  2. Prueba de apnea, también conocida como provocación de apnea (evalúa la función de la médula). La desconexión del ventilador provoca un aumento de la PaCO2 (el estímulo más potente para la respiración, excepto en pacientes con EPOC grave cuyo impulso respiratorio es simulado por una PaO2 baja). La apnea se confirma si no hay respiraciones espontáneas después de la desconexión del ventilador, como se detalla a continuación. Las respiraciones se definen como excursiones abdominales o torácicas que producen volúmenes corrientes adecuados; si hay alguna duda, se puede conectar un espirómetro al paciente. Dado que la elevación de la PaCO2 aumenta la PIC, lo que podría precipitar la hernia y la inestabilidad vasomotora, esta prueba debe reservarse para el final y solo debe usarse cuando el diagnóstico de muerte encefálica sea razonablemente seguro. Directrices:
    1. Para prevenir la hipoxemia durante la prueba (con peligro de arritmia cardíaca o infarto de miocardio):
      1. Preoxigenar durante ≥ 10 minutos antes de la prueba con 100% de FIO2 a PaO2 > 200 mm Hg.
      2. Controlar la saturación de oxígeno de forma continua con oxímetro de pulso durante la prueba.
      3. Antes de la prueba, reducir la frecuencia del ventilador para llevar la PaCO2 a normocarbia (35-40 mm Hg) (para acortar el tiempo de prueba y así reducir el riesgo de hipoxemia).
      4. Durante la prueba, administrar un flujo pasivo de O2 a 6 L/min a través de una cánula de oxígeno pediátrico o de un catéter de aspiración traqueal francés n.º 14 (con el puerto lateral cubierto con cinta adhesiva) pasado hasta el nivel estimado de la carina.
    2. A partir de la normocapnea, el tiempo medio para alcanzar la PaCO2 = 60 mm Hg es de 6 minutos (la enseñanza clásica es que la PaCO2 aumenta 3 mm Hg/min, pero en realidad la velocidad a la que aumenta la PaCO2 varía ampliamente, con un promedio de 3,7 ± 2,3,6 o 5,1 mm Hg/min si se parte de la normocarbia). A veces pueden ser necesarios hasta 12 minutos.
    3. La apnea se confirma si no respira durante > 2 minutos con PaCO2 > 60 mm Hg o PaCO2 > 20 mm Hg por encima del valor basal o pH < 7,3 (si el paciente no respira en este punto, no respirará a una PaCO2 más alta).
    4. La prueba se aborta si:
      1. El paciente respira (movimientos torácicos o abdominales, jadeos): incompatible con muerte encefálica.
      2. PAS < 90 mm Hg (hipotensión).
      3. Si la saturación de O2 cae < 80% durante > 30 segundos (en oxímetro de pulso).
      4. Se producen arritmias cardíacas significativas.
    5. Si el paciente no respira, enviar GA a intervalos regulares y al finalizar la prueba, independientemente del motivo de la interrupción. Si el paciente no respira durante al menos 2 minutos después de que se documenta una PaCO2 > 60 mm Hg, entonces la prueba es válida y es compatible con muerte encefálica (si el paciente está estable y los resultados de la GA están disponibles en pocos minutos, la provocación de apnea puede continuar mientras se esperan los resultados, en caso de que la PaCO2 sea < 60).
    6. Si la PaCO2 se estabiliza por debajo de 60 mm Hg y la pO2 sigue siendo adecuada, intente reducir el flujo pasivo de O2 (el flujo de O2 puede estar eliminando el CO2 de los pulmones).
    7. La prueba es positiva (es decir, compatible con muerte encefálica) si no hay respiraciones y la PaCO2 es ≥ 60 mm Hg (o hay un aumento de 20 mm Hg en la PaCO2 por encima del valor basal).
  3. Ausencia de función motora:
    1. Ausencia de respuesta mediada cerebralmente a la estimulación nociva auditiva y táctil periférica o central: no debe haber movimiento de las extremidades (se excluyen los movimientos estereotipados mediados por la médula espinal en respuesta al dolor periférico y pueden ser confusos), no hay apertura de los ojos o movimiento ocular, no hay movimiento facial.
    2. Las posturas o convulsiones descerebradas o decorticadas verdaderas son incompatibles con el diagnóstico de muerte encefálica.
    3. Movimientos reflejos mediados por la médula espinal (incluidos los flexores plantares) los reflejos, la retirada de los flexores, los reflejos de estiramiento muscular e incluso los reflejos abdominales y cremastéricos) pueden ser compatibles con la muerte encefálica, y ocasionalmente pueden consistir en movimientos complejos, incluyendo llevar uno o ambos brazos a la cara, o sentarse (el signo de "Lázaro"), especialmente con hipoxemia (que se cree que se debe a la isquemia de la médula espinal que estimula las neuronas motoras supervivientes en la médula cervical superior). Si se producen movimientos motores integrados complejos, se recomienda realizar pruebas confirmatorias antes de pronunciar la muerte encefálica.
  4. Ausencia de condiciones complicadas (que podrían simular muerte encefálica en el examen):
    1. Hipotermia: la temperatura central debe ser de > 36 °C (96,8 °F). Por debajo de esta temperatura, las pupilas pueden estar fijas y dilatadas, las respiraciones pueden ser difíciles de detectar y la recuperación es posible. Puede ser necesario esperar de 48 a 72 horas después del recalentamiento para declarar la muerte encefálica debido a un informe de caso de retorno transitorio de los reflejos del tronco encefálico después de hipotermia terapéutica.
    2. No hay evidencia de intoxicación exógena o endógena remediable, incluso farmacológicos o metabólicos (la tasa de alcohol en sangre debe ser < 0,08%, barbitúricos, benzodiacepinas, meprobamato, metacualona, tricloroetileno, paralíticos, encefalopatía hepática, coma hiperosmolar...). En caso de duda, dependiendo de las circunstancias, se pueden enviar pruebas de laboratorio que incluyan los niveles de fármacos (suero y orina). La deficiencia de pseudocolinesterasa está presente en 1/3000 pacientes, lo que puede hacer que la succinicolina dure hasta 8 horas (en lugar de 5 minutos). Un monitor de contracción puede descartar BNM (coloque los electrodos inmediatamente detrás del ojo o a través del arco cigomático).
    3. Shock (el examen neurológico debe ser confiable si la PAS ≥ 100 mm Hg) y anoxia. La pérdida de > 45% del volumen sanguíneo circulante puede producir letargo.
    4. Inmediatamente después de la reanimación: el shock o la anoxia pueden causar pupilas fijas y dilatadas. La atropina puede causar una ligera dilatación, pero no una reactivación.
  5. No se requiere la confirmación de la muerte encefálica mediante el uso de pruebas confirmatorias auxiliares (pruebas preferidas: angiografía, EEG o CRAG). Puede utilizarse a discreción del médico, generalmente si hay incertidumbre sobre la fiabilidad de otras partes del examen.
  6. Períodos de observación recomendados: No hay evidencia suficiente para determinar un período mínimo de observación para asegurar que la función neurológica ha cesado irreversiblemente:
    1. En una situación en la que el daño cerebral abrumador de una afección irreversible está bien establecido (p. ej., hemorragia intracerebral masiva, herida de bala que atraviesa el cerebro...), y no hay incertidumbre en el examen clínico, las pruebas confirmatorias auxiliares generalmente no serían necesarias.
    2. En situaciones claras como las descritas Anteriormente, si han pasado varias horas desde el inicio de la lesión cerebral, un solo examen neurológico consistente con muerte cerebral debería ser suficiente, aunque muchos estados requieren dos exámenes por ley.
    3. En situaciones menos claras (p. ej., lesión cerebral anóxica, hipotermia...) Los períodos de observación más largos son apropiados y se pueden considerar pruebas confirmatorias auxiliares.

Pruebas confirmatorias auxiliares

No hay pruebas suficientes de que cualquier prueba auxiliar pueda determinar con precisión la muerte encefálica.

Pruebas preferidas: angiografía, EEG o CRAG.

Angiografía cerebral