Umbrales de tratamiento

Umbrales de tratamiento de presión intracraneal

Se desconoce la PIC óptima para iniciar el tratamiento. Se utilizan varios valores de corte en diferentes centros por encima de los cuales se inician las medidas de tratamiento para la hipertensión intracraneal (CI-HTA). Aunque se han citado 15, 20 y 25, la directriz de la Brain Trauma Foundation es la PIC > 22 mm Hg.

✖ Precaución: los pacientes pueden herniarse incluso en la PIC < 20 (depende de la localización de la masa intracraneal).

Justificación: La PIC por encima de 22 mm Hg se asoció con un aumento de la mortalidad. También es posible que el control sea mejor si se trata a tiempo en lugar de esperar y tratar de controlar las PIC más altas o cuando se producen ondas de meseta.

<aside> <img src="/icons/brain_purple.svg" alt="/icons/brain_purple.svg" width="40px" /> Guía de práctica: Umbral de tratamiento de la PIC

Nivel II: el tratamiento para la IC-HTA debe iniciarse para la PIC > 22 mm Hg. Nivel III: la necesidad de tratamiento debe basarse en la PIC en combinación con el examen clínico y los hallazgos de la TC cerebral.

</aside>

Presión de perfusión cerebral (PPC)

Todavía no se ha determinado el valor óptimo de la PPC. El umbral para la isquemia está en el rango de PPC < 50-60 mm Hg.

<aside> <img src="/icons/brain_purple.svg" alt="/icons/brain_purple.svg" width="40px" /> Guía de práctica: Problemas de presión de perfusión cerebral

Nivel II: ✖ evitar el uso agresivo de líquidos y presores para mantener la PPC (debido al riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)). Nivel II: el objetivo recomendado para la PPC es > 60-70 mm Hg (no está claro si 60 vs. 70 es óptimo). Nivel III: ✖ evitar la PPC < 50 mm Hg. Nivel III: la monitorización auxiliar del CBF, la oxigenación o el metabolismo ayuda al tratamiento de la PPC

</aside>

Parámetros de oxigenación cerebral

<aside> <img src="/icons/brain_purple.svg" alt="/icons/brain_purple.svg" width="40px" /> Guía de práctica: Monitorización del oxígeno cerebral

Nivel III: saturación de O2 venosa yugular < 50% o tensión de oxígeno en el tejido cerebral (PbtO2) < 15 mm Hg son umbrales de tratamiento.

</aside>

Protocolo de gestión de PIC

Las dosis se administran para un adulto promedio, a menos que se especifique como mg/kg.

El tratamiento puede iniciarse antes de la inserción de un monitor si hay deterioro neurológico agudo o signos clínicos de HTA-CI, pero el tratamiento continuado requiere documentación de HTA-CI persistente. Para la HTA-CI persistente, considere las terapias de "segundo nivel”

Crisis aguda de PIC

Un aumento agudo de la PIC en un paciente previamente controlado puede deberse a:

1. Hiperactividad simpática paroxística (PSH), también conocida como inestabilidad autonómica paroxística con distonía (PAID): también conocida como neurotormenta, también conocida como crisis diencefálicas, también conocida como síndrome de desregulación del mesencéfalo... En una conferencia de consenso se promulgó una herramienta de evaluación para determinar la probabilidad de PSH que, entre otras cosas, incluye puntos para:
   1. Temperatura > 37 °C (con puntos crecientes de hasta ≥ 39 °C).
   2. Pulso ≥ 100 latidos/min (con puntos crecientes de hasta ≥ 140).
   3. Frecuencia respiratoria ≥ 18 (con puntos crecientes de hasta ≥ 30).
   4. PA sistólica ≥ 140 (con puntos crecientes de hasta ≥ 180).
   5. Diaforesis.
   6. Posturas.
   7. Episodios de naturaleza paroxística.
   8. Hiperactividad simpática en respuesta a estímulos normalmente no nocivos.
   9. Episodios en ≥ 3 días consecutivos.
2. Aumento del CO2 (un potente vasodilatador en el cerebro), por ejemplo, por el taponamiento mucoso de parte del sistema bronquial, embolia pulmonar.