Etiologia

1. Primaria (enfermedad de Addison) → defecto SUPRARRENAL.

   1. Autoinmune: la más frecuente. Se destruye selectivamente la corteza adrenal por linfocitos T citotóxicos. La clínica aparece cuando se destruye 90% de la glándula, sola o asociada a otras patologías:
      1. Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1: insuficiencia adrenal + candidiasis mucocutánea + hipoparatiroidismo. Predomina en mujeres por una herencia autosómica recesiva.
      2. Síndrome poliglandular autoinmune tipo 2: insuficiencia adrenal + tiroiditis + DM tipo 1. Es más común, predomina en mujeres por herencia variable. Se encuentran anticuerpos contra 21-hidroxilasa.
   2. Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como médula. La glándula está hipertrofiada inicialmente y después se produce fibrosis quedando atrófica, con presencia de calcificaciones en el 50%.
   3. Causas infrecuentes: hemorragia o infarto bilateral, metástasis, adrenalectomía, fármacos.

2. Secundaria (Addison blanco) → defecto CENTRAL.

   Se afectan sólo la capa fascicular y reticular, manteniéndose intacta la secreción de mineralocorticoides (ya que la capa glomerular es regulada por el SRAA y no por el eje H-H).

   • Patología hipotálamo-hipofisaria, con déficit de ACTH. Puede acompañarse del déficit de otros ejes hormonales.
   • Supresión del eje por administración exógena de glucocorticoides.

Manifestaciones clinicas

Instauración insidiosa y lentamente progresiva:

• Tanto en ISR 1° como 2°: astenia (primero esporádica o en situaciones de estrés, luego continua y en reposo), anorexia, pérdida de peso, molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), tendencia a la hipotensión, disminución de vello axilar y púbico en la mujer, disminución de los requerimientos de insulina en diabéticos.
• Sólo en ISR 1°: hiperpigmentación de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas, pliegues, aréolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presión) por aumento compensatorio de la síntesis de ACTH. También pueden verse áreas de vitíligo.

Laboratorio

• Tanto en IRS 1° como 2°: hiponatremia (sobre todo en 1°) e hipoglucemia (sobre todo en 2°).
• Sólo en IRS 1°: hiperpotasemia (por defecto de aldosterona y disminución del FG), hipocloremia y acidosis metabólica leve.
• Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia, urea elevada.

Diagnostico

• Determinación de cortisol basal:
  • <5 ug/dl altamente sugestivo de ISR.
  • 20 ug/dl descarta ISR.
• Test de estimulación con ACTH: si el valor del cortisol basal es indeterminado (entre 5 y 20 ug/dl), se evalúa el cortisol estimulado tras una hora de haber administrado 250 microgramos ACTH.
  • <18 ug/dl indica ISR 1°.
  • 18 ug/dl pero alta sospecha de ISR 2° → test de hipoglucemia insulínica.
• Niveles de ACTH:
  • Elevada en ISR 1°.
  • Normal o baja en ISR 2°.
• Niveles de aldosterona:
  • Alterados en ISR 1°.
  • Normal en ISR 2°.

Diagnostico diferencial

Tratamiento