Determinar si la rinorrea u otorrea se debe a una fístula de LCR

  1. Características del líquido que sugieren la presencia de líquido cefalorraquídeo:
    1. El líquido es tan claro como el agua (a menos que esté infectado o mezclado con sangre).
    2. El líquido no causa excoriación dentro o fuera de la nariz.
    3. Los pacientes con rinorrea en líquido cefalorraquídeo describen el sabor como salado.
  2. Pruebas confirmatorias.
    1. β2-transferrina: presente en el LCR, pero ausente en las lágrimas, la saliva, los exudados nasales y el suero (excepto en recién nacidos y pacientes con enfermedad hepática). La única otra fuente es el líquido vítreo del ojo. Se puede detectar mediante electroforesis de proteínas. Es necesario recolectar un mínimo de ≈ 0,5 ml, colocarlo en un recipiente de orina estéril, empacarlo en hielo seco y enviarlo a un laboratorio que pueda realizar este estudio. Muy sensible y específico.
    2. Recolectar líquido y obtener glucosa cuantitativa (las tiras de detección de glucosa en orina son demasiado sensibles y pueden ser positivas incluso con exceso de mucosidad). Pruebe el líquido poco después de la recolección para minimizar la fermentación. La glucosa normal en LCR es > 30 mg% (generalmente más baja con la meningitis), mientras que las secreciones lagrimales y la mucosidad suelen estar < 5 mg%. Una prueba negativa es más útil, ya que descarta el líquido cefalorraquídeo (excepto en la hipoglucorraquia [glucosa baja en el líquido cefalorraquídeo]), pero hay una probabilidad del 45-75% de falsos positivos.
    3. "Señal de timbre": cuando se sospecha una fuga de líquido cefalorraquídeo pero el líquido está teñido de sangre, deje que el líquido gotee sobre la ropa de cama (sábana o funda de almohada). Un anillo de sangre con un anillo concéntrico más grande de líquido transparente (el llamado "anillo doble" o signo de halo) sugiere la presencia de líquido cefalorraquídeo. Un signo antiguo, pero poco fiable.
    4. Signo de reservorio: un chorro de líquido que se produce con una determinada posición de la cabeza. Es más común cuando se sienta por primera vez después de un período de decúbito. Se cree que indica drenaje de líquido cefalorraquídeo acumulado en el seno esfenoidal. No es fiable.
  3. Signos radiográficos: neumoencéfalo en tomografía computarizada o radiografía de cráneo. El neumoencéfalo se presenta en ≈ 20% de los pacientes con fugas de LCR.
  4. Cisternograma: inyección intratecal de trazador de radionúclidos seguida de una gammagrafía o inyección de contraste radiopaco seguida de una tomografía computarizada.
  5. La anosmia está presente en ≈ 5% de las fugas de líquido cefalorraquídeo.
  6. Después de la cirugía de la base del cráneo (especialmente con mayor nervio petroso superficial), puede haber una rinorrea pseudo-LCR, posiblemente debido a la hipersecreción nasal debido a la regulación autonómica desequilibrada de la mucosa nasal ipsilateral a la cirugía. A menudo se acompaña de congestión nasal y ausencia de lagrimeo ipsilateral, y ocasionalmente de enrojecimiento facial.

Localización del sitio de la fístula de LCR

El 90% de las veces, la localización no requiere cisternografía por TC con contraste soluble en agua (WS-CTC).

  1. TAC: para detectar neumoencéfalo, fracturas, defectos de la base del cráneo, hidrocefalia y neoplasias obstructivas. Incluir cortes coronales delgados o reconstrucciones a través de la fosa anterior hasta la silla turca.
    1. Sin contraste (opcional): para demostrar la anatomía ósea.
    2. Con contraste intravenoso: el sitio de la fuga generalmente se asocia con un realce anormal del parénquima cerebral adyacente (posiblemente por inflamación).
  2. Cisternografía por tomografía computarizada con contraste soluble en agua (procedimiento de elección).
  3. Radiografía de cráneo simple (útil solo en el 21%).
  4. La resonancia magnética puede proporcionar información adicional para la localización y puede R/O la masa de la fosa p mejor que la TC. Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética pueden R/O hidrocefalia. Se han utilizado secuencias rápidas de espín-eco T2WI con supresión de grasa e inversión de imágenes de vídeo para visualizar el flujo de LCR (la sensibilidad y la especificidad son de 0,87 y 0,57, respectivamente).
  5. Pruebas más antiguas (abandonadas en favor de las anteriores):
    1. Cisternografía con radionúclidos (RNC): no es una prueba contemporánea. Mala localización. Algunos de los radiofármacos estudiados ya no están disponibles.
    2. Estudios de colorantes intratecales (visibles): cierto éxito con el carmín índigo o la fluoresceína con pocas o ninguna complicación. ✖ El azul de metileno es neurotóxico y no debe usarse.

Cisternografía por tomografía computarizada con contraste soluble en agua

Procedimiento de elección.

Esta prueba se realiza si:

  1. No se identificó ningún sitio en la TC simple (con coronales).
  2. Cuando el paciente tiene fugas clínicas (el sitio solo se identifica a veces en ausencia de una fuga activa).
  3. Cuando se identifican múltiples defectos óseos, y es esencial determinar qué sitio está goteando activamente.