En condiciones normales y basales, la zona fasciculata de la corteza suprarrenal secreta 15-25 mg/día de cortisol (hidrocortisona es el nombre del compuesto farmacéutico idéntico para su administración) y 1,5-4 mg/día de corticosterona.

El cortisol tiene una vida media de ≈ 90 minutos. La liberación de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales es estimulada por la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) de la hipófisis, que a su vez es estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del hipotálamo.

Terapia de reemplazo

En la insuficiencia adrenocortical primaria (enfermedad de Addison), tanto los glucocorticoides como los mineralocorticoides deben ser reemplazados. En la insuficiencia suprarrenal secundaria causada por una liberación deficiente de corticotropina (ACTH) por la hipófisis, la secreción de mineralocorticoides suele ser normal y solo es necesario reemplazar los glucocorticoides.

El reemplazo fisiológico (en ausencia de estrés) se puede lograr con:

1. Hidrocortisona: 20 mg VO cada AM y 10 mg VO cada PM.
2. Prednisona: 5 mg VO cada mañana y 2,5 mg VO cada PM.

El cortisol y la cortisona son útiles para la insuficiencia adrenocortical primaria crónica o para la crisis de Addison. Debido a la actividad de los mineralocorticoides, el uso para el tratamiento crónico de otras afecciones (por ejemplo, hipopituitarismo) puede provocar retención de sal y líquidos, hipertensión e hipopotasemia.

Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

La administración crónica de esteroides suprime el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) y, finalmente, causa atrofia suprarrenal. Cuando se suprime el HPA, si los esteroides exógenos se suspenden bruscamente o si se desarrolla una enfermedad aguda (que aumenta las necesidades de esteroides), pueden aparecer síntomas de insuficiencia suprarrenal (IA). Los casos graves de IA pueden progresar a crisis de Addison. La recuperación de la corteza suprarrenal se retrasa con respecto a la hipófisis, por lo que los niveles basales de ACTH aumentan antes que los niveles de cortisol.

La supresión del HPA depende del glucocorticoide específico utilizado, la vía, la frecuencia, el tiempo y la duración del tratamiento. La supresión es poco probable con < 40 mg de prednisona (o equivalente) administrados por la mañana durante menos de ≈ 7 días, o con una terapia de < días alternos de 40 mg durante ≈ 5 semanas. Algo de atrofia suprarrenal puede ocurrir después de 3 a 4 días de dosis altas de esteroides, y es casi seguro que se producirá cierta supresión del eje después de 2 semanas de 40 a 60 mg de hidrocortisona (o equivalente) al día. Después de un mes o más de esteroides, el eje HPA puede estar deprimido hasta por un año. La medición de la hidrocortisona plasmática matutina puede evaluar el grado de recuperación de la función adrenocortical basal, pero no evalúa la adecuación de la respuesta al estrés.

Abstinencia de esteroides

Además de los peligros anteriores del hipocortisolismo en presencia de supresión del HPA, una disminución demasiado rápida puede causar un brote de la afección subyacente para la que se recetaron esteroides. Cuando el riesgo de supresión del HPA es bajo (como es el caso de los ciclos cortos de esteroides durante menos de ≈ 5-7 días, generalmente prescritos para la mayoría de las indicaciones neuroquirúrgicas), la interrupción abrupta suele conllevar un bajo riesgo de IA. Durante un máximo de ≈ 2 semanas de uso, los esteroides generalmente se retiran de manera segura disminuyendo gradualmente durante 1 a 2 semanas.

Para un tratamiento más prolongado, o cuando se desarrollen problemas de abstinencia, utilice la siguiente reducción conservadora:

1. Realice pequeñas disminuciones (equivalentes a 2,5-5 mg de prednisona) cada 3-7 días. El paciente puede experimentar síntomas leves de abstinencia de7:
   1. Fatiga.
   2. Anorexia.
   3. Náuseas.
   4. Mareos ortostáticos.
2. "Retroceso" (es decir, aumentar la dosis y reanudar una reducción más gradual) si se produce alguna de las siguientes situaciones:
   1. Exacerbación de la afección subyacente para la que se utilizaron esteroides.
   2. Evidencia de síntomas de abstinencia de esteroides.
   3. Infección intercurrente o necesidad de cirugía.
3. Una vez que se han alcanzado las dosis "fisiológicas" de glucocorticoides (alrededor de 20 mg de hidrocortisona/día o equivalente:
   1. El paciente se cambia a 20 mg de hidrocortisona VO por la mañana (no use preparaciones de acción prolongada).
   2. Después de ≈ 2-4 semanas, se verifica un nivel de cortisol por la mañana (antes de la dosis de hidrocortisona por la mañana) y la hidrocortisona se reduce en 2,5 mg semanales hasta que se alcanzan los 10 mg/día (límites inferiores de los fisiológicos).
   3. Luego, cada 2-4 semanas, se extrae el nivel de cortisol de la mañana (antes de la dosis de la mañana) hasta que el cortisol de las 8 de la mañana está > de 10 mcg/100 ml, lo que indica el retorno de la función suprarrenal basal.
   4. Cuando se produce este retorno de la función suprarrenal basal:
      1. Se suspenden los esteroides diarios, pero se deben administrar dosis de estrés cuando sea necesario.
      2. Se realizan pruebas mensuales de estimulación con cosintropina hasta que se normalice. La necesidad de dosis de estrés de esteroides cesa cuando se obtiene una prueba positiva. El riesgo de insuficiencia suprarrenal persiste ≈ 2 años después del cese de los esteroides crónicos (especialmente el primer año).

Dosis de estrés por esteroides