Mujer de 57 años, con hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma de bifurcación de arteria cerebral media derecha y evolución clínica favorable con recuperación completa. La lesión fue tratada inicialmente con embolización, que tuvo que repetirse en dos ocasiones por impactación de los coils y crecimiento del cuello, por lo que es remitida para tratamiento quirúrgico (fig. 3.11A).
A) Imagen anteroposterior de la angiografía cerebral del territorio de la arteria carótida interna derecha mostrando un aneurisma de la bifurcación de la arteria cerebral media. La lesión está parcialmente embolizada y algunos coils salen de la cúpula. B) Imagen operatoria del aneurisma (AN) con los coils en su interior. El cuello está en la bifurcación, con la rama superior frontal (F) de mayor calibre que la inferior temporal (T). Se aprecian dos ramos perforantes talamoestriados (PERF) en el tronco prebifurcación de M1. C) Imagen operatoria tras la aneurismorrafia, con clips temporales excluyendo el tronco M1 y los ramos frontal y temporal. D) Imagen operatoria tras la reconstrucción de la bifurcación usando múltiples clips.
Se accede a la lesión a través de un abordaje pterional derecho transilviano y monitorización neurofisiológica con potenciales evocados somatosensoriales y motores. La bifurcación del segmento M1 se encuentra en genu de la arteria en el limen de la ínsula. Se aprecian dos arterias lenticuloestriadas saliendo justo antes de la bifurcación (v. fig. 3.11B). El aneurisma se origina en la bifurcación y se aprecia el cuello ancho con los coils en la luz del saco. Se aplican clips temporales en M1 por encima de las lenticuloestriadas y en los ramos superior e inferior postbifurcación. Se realiza una aneurismorrafia para extraer los coils (v. fig. 3.11C). La pared de la bifurcación se reconstruye con clips de diferente tamaño y forma (v. fig. 3.11D). Durante el clipaje temporal los potenciales evocados somatosensoriales y motores por estimulación transcraneal no sufrieron modificaciones. Una alternativa a la reconstrucción de la pared era la sutura del defecto. La evolución clínica y control angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.